Analisis RCA

 

Análisis Causa Raíz ¿Qué es?

El análisis de causas raíz (ACR) tiene sus orígenes en la psicología industrial y en el estudio de los factores humanos y consiste en una aproximación al análisis del error de manera retrospectiva. El estudio de análisis de errores, también llamado ACR, es muy empleado para investigar los accidentes industriales graves, como son los nucleares o los de la aviación. El análisis de las complicaciones de la atención médica tiene amplia tradición en los servicios de salud. Una de las complicaciones más estudiada es, por ejemplo, la infección nosocomial que, desde los tiempos de Florence Nightingale, ha sido considerada como un efecto adverso (EA) susceptible de ser prevenido. La medicina se ha apoyado históricamente en las técnicas de investigación cuantitativa para la mejora de la calidad y la reducción de errores. De esta forma, se han podido revisar los errores más comunes. Estas técnicas epidemiológicas son adecuadas para el estudio de complicaciones que ocurren con una cierta frecuencia, pero no para los errores raros, motivo habitual del ACR.

Descripción del ACR

Una causa raíz o causa origen es aquella que si es eliminada se podría prevenir o disminuir la probabilidad de recurrencia de un EA. Sin embargo, puede existir otra causa más inmediata o próxima, fácil de identificar, que guarda una relación más directa con el EA. Puede ser un error humano, por ejemplo, pero la causa origen podría ser que la persona que cometió el error estuviera muy cansada por la sobrecarga asistencial, que no estuviera lo suficientemente entrenada para la realización de la técnica, que la orden para el tratamiento o el diagnóstico fuera incorrecta o no fuera inteligible, etc. Frecuentemente, en la atención sanitaria, una única causa no es suficiente para producir un incidente o un EA; es común la combinación de varias circunstancias o factores que lo desencadenan. Algunos autores prefieren el término de “factores contribuyentes” al de “causa raíz o causa origen”.

 

 

Herramientas para el análisis causa raíz

No todos los procesos de producción y provisión de servicios son perfectos, durante su ejecución se presentan eventos no conformes que los frenan o los desvían. Es necesario identificar correctamente la causa que originan las desviaciones en cada proceso de manera individual, a fin de poder implementar acciones correctivas y preventivas que las disminuyan o erradiquen completamente. ¿Por qué se necesita realizar un análisis de causa raíz? Es necesario, ya que las organizaciones suelden responder a problemas con soluciones rápidas a medio término, sin embargo, depender de mejoras rápidas requiere que estas sean repetidas una y otra vez. Enfocarse en soluciones a corto plazo no es una receta para una mayor rentabilidad y crecimiento organizacional. Para mejorar la eficiencia y rentabilidad, necesitamos observar más allá de la superficie de la raíz del problema o situación, observando el efecto (el cual solamente es el síntoma) de un problema, y deduciendo qué lo ha causado. Se pueden crear soluciones preventivas que deberían poner fin al problema, a fin de entender la fuente del problema, por lo tanto, se tendría que desarrollar un análisis de causa raíz. Existen pautas para realizar un análisis de causa raíz, las cuales tienen el propósito de identificar la causa o las causas que inicia la generación de los eventos no conformes que atacan a proceso, estas pautas se enlistan a continuación:

· Identificar el problema

· Definir el problema

· Entender el problema

· Identificar la causa raíz

· Realizar acción correctiva

· Monitorear el sistema

 

A) Pasos básicos para completar el Análisis de Causa Raíz (ACR).

1- Definir el problema: Trata y utiliza el principio SMART (Specific, Measurable, Action oriented, Realistic, Time constrained). A menos de que el problema esté definido de manera precisa, todo el proceso de ARC, puede ser propenso al fracaso.

2- Entender el problema: Verifica la información, obteniendo información real relacionada al problema, ganando un claro entendimiento del problema. Es cuando las herramientas y técnicas, tanto como Causa y Efecto, lluvia de ideas, etc., pueden ser usadas.

3- Acción inmediata: Implementar contramedidas temporales en el lugar del problema. Mientras más lejos se determine la solución de la fuente del problema, menos probable será que la solución sea efectiva.

4- Acción correctiva: Determinar y priorizar la causa más probable del problema, como las contramedidas temporales podrían no resolver la causa raíz. Tomar acciones correctivas para al menos mitigar o preferiblemente eliminar la o las causas.

5- Confirmar la solución: Después de que las medidas han sido determinadas e implementadas el éxito del enfoque adoptado necesita ser establecido. Habiendo confirmado el éxito de las soluciones sugeridas, entonces las reglas o métodos de control necesitan ser establecidos. Esta es probablemente la fase más importante del ACR, pero la que suele omitirse más.

B) Técnica de los Cinco (5) porqués

Los 5 porqués típicamente se refieren a la práctica de preguntar 5 veces por qué el fallo ha ocurrido, a fin de obtener la causa o las causas raíz del problema. Ninguna técnica especial o forma es requerida, pero los resultados deben ser capturados en una hoja de trabajo. Los 5 porqués es una excelente técnica para abordar un simple análisis de causa raíz (ACR).

C) Análisis de Pareto

El análisis de Pareto es una técnica fácil que ayuda a elegir el cambio o mejora más efectiva a implementar. El principio de Pareto o la regla 80/20, utiliza la idea de que el 20 % de los defectos afectan en el 80 % de los procesos. Por lo tanto, si las soluciones se enfocan al 20% de los problemas más relevantes que afectan a los procesos, es seguro que el 80% de los procesos mejoraran considerablemente.

D) Diagrama de Causa-Efecto El diagrama de Causa-Efecto, también conocido como diagrama de espina de pescado o Ishikawa o análisis de 6Ms, es una técnica bastante útil para realizar un análisis de causa raíz más compleja, profunda y detallada. Este tipo de diagrama identifica todos los potenciales factores que contribuyen a la generación de un problema en el proceso. En este diagrama se analizan factores como son los enlistados a continuación:

· Mano de Obra

· Método

· Máquina

· Material

· Medio ambiente

· Medición

E) Lluvia de ideas/Entrevistas

Muchas personas están familiarizadas con la técnica de lluvia de ideas y entrevistas, sin embargo, aquí se presentan algunos recordatorios:

· Recolecta tantas ideas como sea posible de parte de todos los participantes, sin criticar ni juzgar mientras las ideas son generadas.

· Todas las ideas son bienvenidas no importa que tontas o lejos parezcan. Se creativo, mientras más ideas mejor, porque en este punto no sabes que podría funcionar.

· Ninguna discusión secundaria debería de tomar lugar durante la lluvia de ideas, ya que el momento de discutirlas será al final cuando se haya completado la actividad.

· No criticar ni juzgar. Ni siquiera quejarse ni fruncir el ceño o reírse, ya que todas las ideas son iguales en este punto.

· No construyas en las ideas de otros.

· Escribe todas las ideas en una pizarra para que el grupo completo pueda visualizarlas, puedes usar el diagrama de Causa-Efecto para ayudar a capturar la información.

· Establece una hora límite para la lluvia de ideas. 30 minutos es casi suficiente. (MCQI, 2008)

APLICACIÓN DE DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO

En una línea de producción en la que se manufacturan productos médicos, se presentó una desviación durante el etiquetado del producto en proceso. Esta desviación consistía en que las etiquetas se estaban adhiriendo a la unidad de manera incorrecta (etiquetas rotadas y desalineadas), esta situación generó un incremento de unidades defectuosas en la línea de producción, lo que no permitió que el producto terminado llegara a tiempo al cliente y se tuviera que re trabajar dicho producto, desperdiciando tiempo, mano de obra, materiales y otros costes.

 Utilice cualquiera de los metodos anteriores para tratar de determinar la causa raiz de a siguiente problematica: Una empresa con muchos quejas referentes a la atención al cliente: 

 

Conclusión

 De gran importancia conocer que Análisis de Causa Raíz (ACR) ayuda a investigar cuáles son las causas que causan un determinado problema o incidencia. Todo con el fin de poder definir acciones correctivas apropiadas que eviten la repetición del problema en el futuro. 

Bibliografía

Acosta, J. d. (2017). HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS. 3ciencias.

Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para. (s.f.). En P. Ruiz. Madrid España: Metodología.